介護連携ガイド：医療との連携が進む介護サービス ～ケアマネージャが知っておくべきポイント～
2024年の介護保険制度改定により、医療と介護の連携強化が大きなテーマとなっています。高齢者の多くが複数の慢性疾患を抱える中、介護と医療の密接な協力はますます重要となっています。本記事では、医療との連携が進む介護サービスのポイントと、ケアマネージャがその連携をどのように活用し、利用者のケアを改善できるかについて解説します。
1. 医療・介護連携の強化が求められる背景
日本の高齢化が進む中で、高齢者が抱える健康問題は複雑化しています。介護だけでは対応が難しいケースも増え、医療機関や医療専門職との協力が不可欠です。以下の理由から、医療との連携が強化されています。
- 慢性疾患の増加：心不全や糖尿病、認知症など、長期的な医療ケアが必要な高齢者が増えています。これにより、医療と介護の連携が不可欠な状況となっています。さらに、多くの高齢者が複数の疾患を抱えており、これが介護サービスにおける負担を増加させています。
- 在宅医療の推進：病院から在宅での療養へのシフトが進む中、医療と介護の連携が重要です。自宅での生活を維持するためには、日常的な健康管理や服薬管理、適切なリハビリテーションが必要となります。在宅医療が推進されることで、地域コミュニティ全体で支え合う体制が求められています。
- 医療費の抑制：病院での長期入院を避け、地域でのケアを充実させるために、医療と介護の連携が進められています。地域でのケアを充実させることにより、施設での看護師や医師の負担を軽減し、医療費を抑える効果も期待されます。
2. 医療連携が強化された介護サービスとは？
2024年の改定では、特定の医療ニーズを持つ利用者へのケアを改善するための連携体制が強化されます。以下の取り組みが注目されています。
- 看護師との連携：訪問看護サービスの強化により、ケアマネージャが看護師との連携を深め、利用者の健康状態をより正確に把握できます。これにより、介護と医療の間のギャップを埋め、迅速な対応が可能になります。また、看護師との日常的なコミュニケーションを通じて、利用者の細かな変化にも即座に対応できる仕組みが整っています。
- 医師との相談体制の強化：定期的な医師との相談やカンファレンスが推奨され、複数の疾患を抱える利用者のための包括的なケアプラン作成がしやすくなります。医師の専門的な視点を加えることで、より総合的なケアを提供することが可能になります。
- リハビリとの連携：医療リハビリと介護リハビリの連携が強化され、より効果的な機能回復を目指せます。リハビリスタッフとケアマネージャが定期的に連携し、利用者の身体機能の改善に向けたケアプランを作成します。リハビリテーションの効果を最大限に引き出すためには、個別のプラン策定が重要であり、そのための連携が不可欠です。
3. ケアマネージャが取るべき具体的なアクション
ケアマネージャとして、医療との連携を円滑に進めるために、いくつかのステップを踏む必要があります。
- 医療チームとの定期カンファレンスを開催：医師や看護師、リハビリスタッフとの定期的なミーティングを設定し、利用者の状態を共有する場を作りましょう。これにより、各専門職の知識や経験を活かし、最適なケアを提供することができます。
- コミュニケーションツールの活用：ICTツールや電子カルテを活用し、医療と介護の情報をリアルタイムで共有できるようにしましょう。情報の共有が円滑に行われることで、迅速かつ適切な対応が可能になります。
- 利用者とその家族への説明力を高める：医療と介護の連携によるケアのメリットを、利用者やその家族にわかりやすく説明することも重要です。家族がケアプランに理解を示すことで、ケアの質が向上し、安心感を提供することができます。
4. 医療連携の成功事例
ケース1：慢性疾患と認知症を抱える利用者のケア
Aさん（85歳）は、糖尿病と軽度の認知症を抱えています。ケアマネージャは定期的に医師と看護師とのカンファレンスを行い、Aさんの血糖値管理や認知症の進行に関する情報を共有。その結果、適切な服薬管理が行われ、家族の不安も軽減されました。家族も医療チームと密に連携することで、安心して在宅生活を続けることができました。
ケース2：リハビリと在宅医療の連携で自立支援を実現
Bさん（78歳）は、脳卒中後のリハビリを続けていました。ケアマネージャはリハビリスタッフと連携し、医師からの指示を基に自宅でのリハビリプランを作成。その結果、Bさんは介護度が軽減され、より自立した生活を送ることができるようになりました。Bさんの家族もリハビリの重要性を理解し、積極的に支援するようになり、Bさんの回復を支えました。
5. 今後の展望
医療と介護の連携は今後もますます重要になっていきます。ケアマネージャは、これまで以上に医療スタッフと緊密に連携し、利用者に最適なケアを提供する役割が求められます。ICTの活用が進み、情報共有がさらに簡便になることで、ケアの質が向上し、医療と介護の統合的な支援が実現されるでしょう。地域全体での協力体制が強化され、医療と介護の連携がますます発展することが期待されます。
まとめ
医療との連携が進む介護サービスは、ケアマネージャにとって重要なテーマです。2024年の改定を機に、ケアマネージャは医療スタッフと積極的に協力し、利用者に最適なケアを提供するためのスキルをさらに向上させていくことが求められます。医療と介護の連携を通じたケアの質向上は、これからの介護サービスの柱となるでしょう。
投稿者プロフィール
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経験と資格 信岡俊孝氏は2011年に看護師免許を取得し、13年間病院での勤務経験を持っています。京都の愛生会山科病院では消化器内科や循環器内科、整形外科など幅広い分野で臨床経験を積み、その後、福岡の長尾病院で透析科や回復期リハビリ病棟を担当しました。
2024年には、看護師の働き方改革を目指して株式会社ShiNを設立。
保有資格
看護師免許 (2011年取得)
AFP (Affiliated Financial Planner, 2024年取得)
2級ファイナンシャル・プランニング技能士
販売士2級
第一種衛生管理者免許
ビジネスマネジャー検定試験®
ビジネス法務エキスパート® (2級)
日本商工会議所簿記検定試験3級
第二種電気工事士
